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中医对肾病综合征的认识

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  (一)病因病机

  肾病综合征根据其临床表现多归属于中医“水肿”范畴。本病的发生是内外之因合而为病,外因有风、湿、热、毒等病因,内因为饮食不节,劳倦纵欲等因素。外因通过内因起作用,导致肺、脾、肾及三焦功能失调或受损。肺失宣肃,不能布水散精;脾失健运,不能转输敛精;肾失开阖,清浊不分;三焦不能气化,水道不畅,以致水液潴留,溢于肌肤,发为水肿;或精微失摄下泄,而有蛋白尿;精微丢失过多,而现低蛋白血症;脾失健运,痰浊内停,或水病及血,瘀血内阻,痰瘀互结,而见高脂血症。病变过程中,以肺、脾、肾三脏功能失调为主,致气血阴阳不足,为肾病综合征 之本,水湿、湿热、瘀血为标。因正气愈虚,邪气愈盛,而湿浊诸邪,阻滞更甚,以致病情迁延难愈。

  (二)辨证论治

  1、辨证思路

  肾病综合征因风寒湿等因素,在正虚的基础上而诱发,使肺、脾、肾三脏气化失调,水液代谢障碍所致,临床表现有实证、虚证或虚实夹杂之不同。其中以实证为多,其次为虚证,在虚证中则有脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚之分。临床上只有辨明虚实,注意证候之间的转化或夹杂,方能治之不殆。

  2、论治原则

  对肾病综合征的中医治疗,水肿明显,以邪实为主,当先治其标,祛邪为主,施以宣肺利水。病变过程中以正虚为主,当治其本,扶正为主,佐以祛邪,分别施以温阳利水,滋补肝肾,益气养阴之法。此外,还应重视气化,注意气滞,湿热论治,采用行气利水,分利湿热之法。

  3、治法运用

  (1)宣肺利水法,适用于风热犯肺证。临床表现为一身悉肿,面目尤甚,或伴有恶寒发热,头痛身痛,咳嗽,咽痛,小便不利,舌红苔黄,脉浮数,。风热毒袭表,首先犯肺,肺失宣肃,水道不利,水溢肌肤,则一身悉肿,面目尤甚;营卫不和,则恶寒发热,头痛身痛;肺气上逆,则咳嗽;热伤肺津,则咽干咽痛;津液枯燥,则小便不利。舌红苔黄,脉浮数为风热犯肺之象。方以越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减(麻黄、石膏、鱼腥草、黄芩、连翘、白茅根、杏仁、赤小豆、冬瓜皮)。方中麻黄、石膏辛凉宣达,以祛在表之风热, 又加鱼腥草、黄芩、连翘、白茅根、杏仁、赤小豆、冬瓜皮清上通下,淡渗利湿,使积聚之水液表里分消。若表邪解,可去麻黄、石膏。尿检仍有蛋白或红细胞,加黄芪、益母草。

  (2)温阳利水法:适用于脾肾阳虚证。临床表现为面色咣白,形寒肢冷,遍身悉各,按之没指,甚者可伴有胸腹水,乃至胸闷气急,小便短少,大便溏薄,舌淡体胖,苔薄或腻,脉沉细。阳气虚衰而面色咣白,形寒肢冷;水湿不化,开阖失司,水液不得正常运行排出而停于体内,溢于肌肤,故见遍身悉肿,按之没指,甚者可伴胸腹水;湿浊上泛,所逆于上则胸闷气急;脾虚运化失常,水湿渗于肠道,故见小便短少,大便溏薄。脉沉细为水湿在里而脾肾虚,舌淡体胖,苔腻为水湿内壅而阳气已衰。方以真武汤合五苓散(炮坠附子、白术、茯苓、生姜、白芍、桂枝、泽泻、猪苓、甘草)。方中附子温肾壮阳为主药;白术、茯苓健脾燥湿;生姜温散水气;白芍酸敛,即能敛阴扶营,又能缓急止痛,使利水不伤阴;桂枝助膀胱气化;泽泻、猪苓利水渗湿;甘草调和诸药。兼恶寒无汗,发热头痛,咳嗽鼻塞等风寒外感者,去生姜、白术,加麻黄、细辛;阳虚水泛,喘促不能平卧,加葶苈子。

  (3)活血利水法适用于瘀阻水停证。临床表现为面浮肢肿,迁延日久,皮肤甲错,或现红丝赤缕,瘀点瘀斑,或腰痛尿赤,舌淡或红,舌边有瘀点,舌下筋系瘀紫,苔薄黄或腻,脉细涩。水湿与瘀血内阻,水湿不行常道,内停泛溢肌肤,故面浮肢肿;瘀血阻滞,血液运行不畅则不能荣于外而皮肤甲错或现红丝赤缕;瘀血滞于内,血液不循经而行,故不通则腰痛尿赤。舌脉为瘀血内阻之证。方以当归芍药散加味(赤芍、当归、川芎、茯苓、泽泻、白术、泽兰叶、益母草、穿山龙、地龙、冬瓜皮、赤小豆、怀牛膝)。方中当归、赤芍、川芎、川牛膝、地龙活血化瘀通络;泽兰叶、益母草活血兼利水;茯苓、泽泻、白术、冬瓜皮、赤小豆健脾利水渗湿、怀牛膝补肝肾,强腰膝;穿山龙除风胜湿。兼气虚者,加黄芪、太子参;有热邪者,加白花蛇舌草、银花;肝肾阴虚者,加旱莲草、女贞子。

  (4)滋补肝肾,清化水湿法:适用于肝肾阴虚证。临床表现为浮肿不甚,但口干咽部疼痛,头目昏眩,腰酸尿赤,手足心热,舌红,脉细弦数。肝肾阴虚而湿热留恋不去,水湿滞则浮肿不甚,湿热伤阴,扰于上,故口干,咽部疼痛;阴虚阳亢,故头目昏眩;阴虚则手足心热,湿热下注,故尿赤;肾虚,故腰酸。舌红,脉细弦数属肝肾阴虚之征。方以杞菊地黄丸合二至丸加减(枸杞子、菊花、地黄、山茱萸、山药、女贞子、丹皮、旱莲草、茯苓、泽泻、白茅根)。方中枸杞子、菊花、地黄、山茱萸、山药、女贞子补肝肾;丹皮、旱莲草清血络,退虚热;茯苓、泽泻、白茅根行水道,水肿。水肿较甚者,加车前子、冬瓜皮;尿血,加仙鹤草、茜草。

  (5)益气养阴法:适用于气阴两虚证,临床表现为全身浮肿,下肢尤甚,伴神疲气短,腹胀,纳差,手足心热,口咽干燥,腰酸腰痛,头晕头痛,舌质淡红有齿痕,苔薄,脉沉细或弦细。久病气阴亏虚,肾气虚损,气化失常,水溢肌肤,故全身浮肿,下肢尤甚;脾虚则运化失司,故神疲气短,腹胀纳差;阴虚内热,故手足心热,口咽干燥;腰为肾之府,肾虚腰失所养,故腰酸膝痛;舌脉为气阴两虚之象。方以参芪地黄汤加味(在、黄芪、生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、丹参、川芎)。方中党参、黄芪补气健脾;生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮滋补肾阴;丹参、川芎活血而防因虚致瘀。 兼有湿热,加黄柏、石韦;尿血,加白茅根、茜草。

  (6)行气利水法:适用于气滞水停证。临床表现为全身浮肿较重反复发作,腹胀明显,胸闷气短,恶心呕吐,尿少,尿黄,舌红苔薄黄,脉弦滑。久病而致肝失疏泄,肝失于条达,使三焦气机壅塞,决渎无权,而致水湿内停,溢于肌肤,故全身浮肿较重,反复发作;肝木乘脾,脾失健运,胃失和降,故见腹胀明显,胸闷气短,恶心呕吐;水湿内停,湿热下注,故尿少、尿黄;舌脉为气滞水停之征。方以鸡鸣散加减(槟榔、陈皮、苏叶、生姜、木香、车前子、柴胡、桔梗)。方中槟榔行气祛湿;柴胡、陈皮、木香理气;苏叶、生姜宣散湿邪;车前子利水。尿血者,加白茅根、茜草;湿热重者,加黄柏、石韦;气虚,加黄芪。

  (7)分利湿热法:适用于湿热壅滞证。临床表现为全身浮肿,面红气粗,口苦口黏,口干不欲饮,或痤疮感染,或继发疮疖,小便短涩,大便不畅,舌尖边红,苔薄黄腻,脉滑数或弦数。水湿弥漫三焦,外溢肌表,气机升降失常,故全身少腹肿 水湿化热,湿热壅滞,津液不能上承,故口苦口黏,口干不欲饮,面红气粗,;津亏肠燥,故大便不畅;湿热下注,故小便短涩,湿热化毒,外发肌肤,故痤疮感染、疮疖。舌脉为湿热壅滞之象。方以疏凿饮子加减(羌活、大黄、商陆、泽泻、赤小豆、川椒目、大腹皮、槟榔、茯苓皮、甘草)。方中羌活,风药胜于上;大黄、商陆、泽泻、赤小豆、川椒目攻逐渗利,前后分消,导湿热于下;槟榔、大腹皮、茯苓皮、疏理气机,化水湿,以增强疗效;甘草调和诸药。皮肤疮疡热肿者,加银花、地肤子;大便干燥不通者,倍大黄,加火麻仁。


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